Применение регионарного обезболивания в периоперационном периоде при трансплантации почки

Актуальность. Послеоперационная аналгезия у реципиентов трансплантата почки представляет собой сложную задачу из-за нефротоксичности нестероидных противовоспалительных препаратов и снижения клиренса метаболитов опиоидов при дисфункции почки. Опиоидсберегающая мультимодальная послеоперационная аналгезия с использованием методов регионарной аналгезии может обеспечить лучший контроль боли и раннюю активизацию после трансплантации почки.

Цель. Оценить клинические результаты применения регионарных методов обезболивания у реципиентов почечного трансплантата.

Материал и методы. Проведено одноцентровое исследование в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи в период с 2020 по 2022 г. В исследование включены 97 пациентов, перенесших гетеротопическую трансплантацию почки от живого родственного донора, которые были разделены на три группы. В 1-й группе (31 пациент) применяли общую комбинированную анестезию. Послеоперационное обезболивание осуществляли наркотическими анальгетиками в сочетании с метамизолом в дозе 1000 мг. Во 2-й группе (33 пациента) применяли сочетание общей анестезии и открытой блокады пространства поперечной мышцы живота (transversus abdominis plane block). В 3-й группе (33 пациента) проводили сочетание общей анестезии и блокады пространства мышцы, выпрямляющей спину (erector spine plane block). Наркотические анальгетики применяли в качестве «спасительной аналгезии» при необходимости. Первичными конечными точками исследования были интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале и потребление наркотического анальгетика в морфиновом эквиваленте в первые сутки после операции. Вторичными конечными точками явились время восстановления перистальтики кишечника, наличие тошноты и рвоты, длительность нахождения в реанимационном отделении и стационаре.

Результаты. Интенсивность боли через 6 часов после операции у пациентов 1-й группы была на 13,5% и 24,6% выше, чем у пациентов 2-й и 3-й групп соответственно. Во 2-й группе интенсивность боли была на 12,8% выше по сравнению с 3-й группой (р=0,0017). Через 12 часов после операции в 1-й группе интенсивность боли была на 42% больше по сравнению с 2-й и 3-й группой (p<0,0001). Через 18 часов показатель боли в 3-й группе был ниже на 48,5% и 35,7% по сравнению с 1-й и 2-й группами соответственно (p<0,0001 и p=0,0016). Через 24 часа после операции в 1-й группе ощущение боли было на 18,6% и 65,3% выше по сравнению с 2-й и 3-й группой (p<0,0001). Средняя доза наркотического анальгетика, эквивалентного морфину, в 1-й группе, составила 22,6±8,6 мг, что на 18,5% выше, чем у пациентов 2-й группы. В 3-й группе данный показатель составил 12,0±4,3 мг и был на 47% ниже по сравнению с 1-й группой (p<0,0001) и на 34,7% ниже по сравнению со 2-й группой (p<0,0001) (все сопоставления статистически значимы). Адекватность обезболивания на фоне низкого потребления наркотических анальгетиков способствовала отсутствию послеоперационной тошноты и рвоты в 75% случаев, раннему восстановлению перистальтики кишечника на 63% по сравнению с группой пациентов, где применяли наркотические анальгетики для послеоперационного обезболивания.

Выводы. Сочетанное применение общей анестезии и блокады пространства мышцы, выпрямляющей спину, может быть рекомендовано у пациентов–реципиентов почечного трансплантата в периоперационном периоде при трансплантации почки.

1. Beverly A, Kaye AD, Ljungqvist O, Urman RD. Essential elements of multimodal analgesia in Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) guidelines. Anesthesiology Clinics. 2017;35(2):е115–e143. PMID: 28526156 https://doi:10.1016/j.anclin.2017.01.018

2. Shruti SC, Raymond T, Edward RM. The role of regional analgesia in personalized postoperative pain management. Korean J Anesthesiol. 2020;73(5):363–371. PMID: 32752602 https://doi.org/10.4097/kja.20323

3. Jaszczuk S, Natarajan S, Papalois V. Anaesthetic approach to enhanced recovery after surgery for kidney transplantation: a narrative review. J Clin Med. 2022;11:3435. PMID: 35743505 https://doi.org/10.3390/jcm11123435

4. Roy PJ, Weltman M, Dember LM, Liebschutz J, Jhamb M; HOPE Consortium. Pain management in patients with chronic kidney disease and endstage kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2020;29(6):671–680. PMID: 32941189 https://doi.org/10.1097/MNH.0000000000000646

5. Sharipova V, Alimov A, Siyabayev F, Sadikov M. Erector spinae plane block for postoperative analgesia after kidney transplant. Exp Clin Transplant. 2022;20(Suppl 1):83–85. PMID: 35384813 https://doi.org/10.6002/ect.MESOT2021.O36

6. Davison SN. Clinical pharmacology considerations in pain management in patients with advanced kidney failure. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(6):917– 931. PMID: 30833302 https://doi.org/10.2215/CJN.05180418. Epub 2019 Mar 4.

7. Chiasson JM, Fominaya CE, Gebregziabher M, Taber DJ. Long-term assessment of NSAID prescriptions and potential nephrotoxicity risk in adult kidney transplant recipients. Transplantation. 2019;103(12):2675–2681. PMID: 30830038 https://doi.org/10.1097/TP.0000000000002689

8. Abbott KC, Fwu CW, Eggers PW, Eg gers AW, Kline PP, Kimmel PL. Opioid prescription, morbidity, and mortality in US transplant recipients. Transplantation. 2018;102(6):994–1004. PMID: 29319627 https://doi.org/10.1097/TP.0000000000002057

9. Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, Rosenberg JM, Bickler S, Brennan T, et al. Management of postoperative pain: a clinical practice guideline from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain. 2016;17(2):131–157. PMID: 26827847 https://doi.org/10.1016/j.jpain.2015.12.008

10. Lentine KL, Lam NN, Xiao H, Tuttle-Newhall JE, Axelrod D, Brennan DC, et al. Associations of pre-transplant prescription narcotic use with clinical complications after kidney transplantation. Am J Nephrol. 2015;41:165–176. PMID: 25832723 https://doi.org/10.1159/000377685

11. Mukhtar K, Khattak I. Transversus abdominis plane block for renal transplant recipients. Br J Anaesth. 2016;104(5):663–664. PMID: 20400617 https://doi.org/10.1093/bja/aeq077

12. Parikh BK, Waghmare V, Shah VR, Modi P, Rizvi S, Khemchandani S, et al. The analgesic efficacy of continuous transversus abdominis plane block in renal transplant recipients. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015;31(4):531–534. PMID: 26702214 https://doi.org/10.4103/0970-9185.169084

13. Farag E, Guirguis MN, Helou M, Dalton JE, Ngo F, Ghobrial M, et al. Continuous transversus abdominis plane block catheter analgesia for postoperative pain control in renal transplant. J Anesth. 2015;29:4–8. PMID: 24898186 https://doi.org/10.1007/s00540-014-1855-1